みずほ「システム障害特別調査委員会の調査報告書について」

http://www.mizuhobank.co.jp/oshirase.html

本調査の結果判明した事実により、各種障害を引起こした原因を検討すると、システム障害発生前及び発生後間もない時期の担当者による基本的な過誤（例えば、リミット値の認識不十分、システム全体の理解不足、これらによる回復作業時間見積りの誤りやDJS 切替等の判断の誤り等）によるところが大きいものと認められる。しかしながら、更に、このような基本的過誤をもたらし障害の影響を拡大させた原因を検討すると、システム機能上の不備、未然防止に至らなかったシステムリスク管理態勢上の不備、復旧対応における緊急時態勢の不備、人材の育成・配置の遺漏並びに経営管理及び監査の不備等が指摘され、再発防止策を検討する上では、このような基本的過誤をもたらした原因を明らかにすることが必要である。